NEUROREHABILITÁCIA A CIEVNA MOZGOVÁ PRÍHODA

Cievna mozgová príhoda (CMP) je akútne ochorenie, behom ktorého dochádza k nervovému poškodeniu pretrvávajúcemu 24 hodín a dlhšie. Cievna mozgová príhoda je spôsobená prerušením krvného zásobovania niektorej časti mozgu. Prerušenie dodávky okysličenej krvi do mozgu je z 80% na základe trombu (či embólie), ktorý cievu upchá. V ostatných prípadoch dôjde ku krvácaniu do mozgu prasknutím oslabenej cievy či ku kombinácii týchto javov.

Pokiaľ neurologické príznaky rovnaké ako u cievnej mozgovej príhody ustúpia do 24 hodín jedná sa o tzv. tranzitórny ischemický atak (TIA). Poškodenie nie je trvalé a na CT (počítačová tomografia) sa môže potvrdiť výskyt menšieho infarktu mozgového tkaniva.

Ochorenie cievnej mozgovej príhody je charakteristické svojimi príznakmi, kedy dochádza k motorickým a zmyslovým poruchám.

Následné uzdravenie pacienta záleží na miere poškodenia mozgu, oneskorenie v liečbe a následnej starostlivosti a rehabilitácii. V mnohých prípadoch aj napriek tomu môže byť úplné vyliečenie. Na druhej strane je stále častou príčinou úmrtie – uvádza sa úmrtnosť 20% počas prvého mesiaca od príhody. Tiež preto, že cievnu mozgovú príhodu pacient môže zažiť opakovane ako napríklad infarkt myokardu. Zo štatistík ale tiež vyplýva, že úplne sa uzdraví až 40% pacientov.

Rozlišujeme dva základné typy cievnych mozgových príhod. Väčšina prípadov, približne 80%, patrí do skupiny, ktorú označujeme ako ischemické cievne mozgové príhody. Tie sú spôsobené dočasným znížením zásobovania mozgu krvou kvôli zníženému prietoku krvi cievou. Príčinou zníženého prietoku býva obvykle embolizácia, ateroskleróza alebo ochorenia srdca. Zvyšných 20% tvorí hemoragické príhody, pri ktorých dôjde následkom prasknutiu cievy ku krvácaniu do mozgu alebo medzi mozgové pleny. Hemoragická mozgová porážka je vždy životu nebezpečná a je spojená s vyššou úmrtnosťou než ischemická.

Cievna mozgová príhoda môže mať veľa prejavov, ktoré sú väčšinou neurologického pôvodu, ale v 5% sa vyskytuje ako asymptomatická (bez príznakov). Vždy závisí od danej oblasti mozgu, ktorá je poškodená.

Ak ste v prítomnosti človeka, ktorý práve utrpel mozgovú príhodu, spoznáte to u väčšiny prípadov na prvý pohľad. Charakteristické je, že pacient vyzerá ako by bol mimo seba, je zmätený, má ovisnutý kútik a jazyk k jednej strane úst. Môžu mu samovoľne vytekať ovisnutým kútikom sliny z úst.

Má poruchu reči – nemôže poriadne artikulovať, ak mu budete aspoň trochu rozumieť, bude sa sťažovať, že nevidí na jedno oko a nebude môcť hýbať jednou polovicou tela.

Môže byť úplne nehybný a hýbať len očami (alebo jedným okom) a vidieť a počuť, čo sa deje v okolí, ale nemôže sa vysloviť či dať Vám najavo, čo mu je.

Pri cievnej mozgovej príhode sa často objavujú tzv. parézy (ochrnutie, čiastočná strata hybnosti) či tzv. plégie (úplné ochrnutie, obrna, úplná strata hybnosti). Je charakteristické, že parézy aj plégie sa vyskytujú vždy na jednej polovici tela (pravé alebo ľavé) a je to vždy na druhej strane ako mozgová hemisféra, kde došlo k poškodeniu mozgového tkaniva.

Niekedy sa po CMP vyskytuje tiež porucha citu – hypoestézia.

Pacient má tiež problém s koordináciou pohybov, orientáciou v mieste a čase, nedokáže vyjadriť myšlienku (nenachádza správne slová). Pri ťažkej cievnej mozgovej príhode dochádza aj k strate vedomia až k úmrtiu – poruchou centier, ktoré sú dôležité pre základné životné funkcie a edémom (opuchom) mozgu.

Pri ľahšej forme cievnej mozgovej príhody môže pacient pociťovať iba bolesti hlavy a závraty, môže tiež dôjsť k vracaniu. Pacienti sa tiež sťažujú na rozmazané či dvojité videnie.

Pre lekárov na určenie diagnózy je dôležitá predovšetkým anamnéza. Či má pacient vysoký krvný tlak alebo cukrovku, ďalej rodinná dispozícia, prejavy aterosklerózy, iné druhy cievnych ochorení. Ďalej nasleduje jednoduché neurologické vyšetrenie – napríklad uchopenie pacienta za obe ruky a aby ich obe stlačil – pri cievnej mozgovej príhode, ako už bolo povedané, dochádza k parézám a plegiám, teda je často znateľný rozdiel v sile stisku rúk.

Podrobnejšia diagnostika sa ďalej vykonáva v nemocnici pomocou CT (počítačová tomografia), ktoré sa môže doplniť MNR (magnetickou rezonanciou). Z týchto vyšetrení sa potom určuje veľkosť postihnutia mozgového tkaniva, či ide o ischémiu alebo krvácanie a tiež prognózu v liečbe pacienta.

Každý pacient s diagnostikovanou cievnou mozgovou príhodou musí byť hospitalizovaný – jedná sa o vážne ochorenie s mnohými komplikáciami. Liečba cievnej mozgovej príhody je dlhodobá a náročná, pretože sa vo väčšine prípadov jedná o rozsiahle poškodenia.

Pacienti sú umiestnení v jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS), kde sú im zaistené základné životné funkcie (krvný obeh a dýchanie) a podávané lieky na podporenie krvného obehu mozgových tkanív a na zníženie opuchu mozgu. Medzi tieto lieky patria hlavne látky na rozpustenie krvnej zrazeniny v cieve mozgu, ktorá cievnu mozgovú príčinu spôsobila a alebo naopak na zastavenie krvácania. Pokiaľ sa jedná o masívne krvácanie, ktoré je chirurgicky prístupné, je nutné operovať a krvácanie zastaviť.

Nemenej dôležitou súčasťou liečby je rehabilitácia, pretože veľké percento pacientov s týmto ochorením stráca sebestačnosť. Preto už na lôžkach intenzívnej starostlivosti sa začína s polohovaním pacienta a jednoduchým cvičením, aby už aj tak ochabnuté svaly nestrácali svalovú hmotu.

Väčšina pacientov sa musí znovu učiť úkony bežného života. Musia sa znova učiť rozprávať, chodiť, písať, osobnú hygienu a ostatné. Pri hodne ťažkých fázach tohto ochorenia je pacient aj napriek rehabilitácii odkázaný na pomoc druhých, pretože ochrnutie končatín je už nezvratné alebo len čiastočne ustúpi. S tým súvisí aj porucha reči, myslenia a zraku.

Veľmi významnú úlohu v liečení pacienta hrá jeho aktívny prístup, niektorí pacienti ich nezdolným optimizmom a snahou dokážu zmeniť aj zdanlivo nemenný ťažký stav. Preto je dôležité podporovať aktivitu chorých – zdravo ich motivovať.

Cievna mozgová príhoda nie je chorobou, ktorej dôsledky sa zlepšia na normálny stav cez noc. Sú to väčšinou dlhé týždne až mesiace vytrvalej práce pacienta a starostlivosti jeho okolia. Motivácia je veľmi dôležitá, preto je nutné pacienta chváliť aj za pre zdravých ľudí bežné veci – udržanie hrnčeka, prvé nové kroky, samostatne sa obliecť či dôjsť si na toaletu. Je však ale potrebné mať na pamäti vážnosť situácie a pacienta nepreceňovať, takže napríklad ho nenechať v kúpeľni bez dozoru kým nemá dostatočnú koordináciu pohybov atď.

Hlavnou príčinou cievnej mozgovej príhody je väčšinou ateroskleróza (kôrnatenie tepien čiže upchatie cievy usadeninami tuku a ostatných látok). Prevencia je teda zameraná na odstraňovanie príčin aterosklerózy a udržiavanie po jej prepuknutí.

Základnou prevenciou je upravenie jedálnička obmedzením živočíšnych tukov, soli a cholesterolu. Je dôležité medzi denné jedlo zaradiť viac ovocia, zeleniny, celozrnné potraviny a strukoviny.

Ďalším cieľom prevencie je udržiavanie váhy, je odporúčaný aktívny štýl života.

Odporúča sa skončiť s fajčením. Fajčenie je všeobecne škodlivé pre naše zdravie, ale u aterosklerózy sa jedná až o dvojnásobný vzrast pravdepodobnosti ochorenia cievnou mozgovou príhodou.

Ďalším vplyvom je vysoký krvný tlak, ktorý je potrebné so stúpajúcim vekom (aspoň od 50tich rokov) kontrolovať u lekára a snažiť sa dodržiavať jeho odporúčania alebo brať lieky. Vysoký krvný tlak je jednou z najčastejších príčin mnohých ochorení.

Jednoznačne u tejto choroby môžeme povedať, že jej riziko vzniku sa zvyšuje s vekom. Samozrejme nie je vylúčené, že cievnou mozgovou príhodou nemôže ochorieť dieťa. V detskom veku často dochádza k trvalému ochrnutiu (plégiám). Musíme brať do úvahy rodinné dispozície a pohlavie, pretože u mužov je vyššie riziko bez ohľadu veku a to v pomere – muži: ženy = 1,5: 1.

Ďalším a zároveň hlavným rizikovým faktorom je vysoký krvný tlak (hypertenzia). Ak má človek sklony k ateroskleróze (zužovaniu ciev nahromadením tuku) dôjde potom v mozgu k upchatiu sklerotickej cievy (zúžená cieva) úplným uzavretím alebo sa uvoľní tuk z inej cievy (najčastejšie zo srdcovej) a ten dopláva do mozgu a cievu upchá.

Nesmieme tiež zabúdať na ochorenia, ktoré patria do rizikových skupín tejto choroby. Patrí sem cukrovka (diabetes mellitus) a zvýšená hladina tukov v tele (hyperlipidémia).

A samozrejme sem zaraďujeme aj fajčenie (rizikový faktor pre mnoho chorôb – ateroskleróza, hypertenzia atď., ktoré s cievnou mozgovou príhodou úzko súvisia).

Ďalším rizikom môžu byť vrodené chyby mozgových ciev. Cievna mozgová príhoda v mladšom veku sa často vyskytuje v spojení s leukémiou, infekčnými chorobami alebo intoxikáciami (predávkovanie – alkohol, drogy alebo lieky).

Komplikáciami choroby nie je len strata už spomínanej sebestačnosti, dlhodobá rehabilitácia, poruchy pohybu, zraku, myslenia a reči. Štvrtina pacientov aj napriek všetkej starostlivosti zostáva na invalidnom dôchodku.

Hlavnou komplikáciou je zanedbanie liečby vzniknutej cievnej mozgovej príhody či nedodržiavanie následnej liečby alebo režimových opatrení (fajčenie, diéta atď.). Prvú cievnu mozgovú príhodu prežije priemerne 8 z 10 pacientov, ale ak pri nedostatočnej liečbe či z iných príčin dôjde k jej opakovaniu, túto už prežívajú len 4 pacienti z 10.

Táto otázka vyvoláva tri rozličné odpovede. Po prvé odpoveď pre tých z Vás, u ktorých sa ochorenie doteraz neobjavilo. Vašou základnou pomocou sebe samému je sa vyvarovať čo najviac rizikovým faktorom. Samozrejme neovplyvníte ani vek ani rodinné dispozície, ale môžete aktívnym a zdravým štýlom života ochoreniu predísť alebo ho aspoň oddialiť.

Ak sa stretnete s osobou, u ktorej máte podozrenie, že práve prekonala cievnu mozgovú príhodu, neváhajte zavolať lekársku pomoc. Počkajte s osobou na príchod záchrannej služby, strážte jej stav a popíšte presný sled udalostí, ktorý je potom veľmi dôležitý pre správnu diagnózu. V prvej pomoci môžete naozaj urobiť iba to, že na osobu budete hovoriť a kontrolovať tak jej stav vedomia, pokiaľ by došlo k zástave srdcovej činnosti je nevyhnutné reagovať srdcovou masážou.

V prípade, že ste už cievnu mozgovú príhodu prekonali, je nutné dodržiavať lekárske pokyny a pokyny ostatných pracovníkov, ktorí sa o Vás budú starať. Cievna mozgová príhoda je ochorením, ktoré si vyžaduje pevnú vôľu a psychickú vyrovnanosť. Najväčší váhou na úspech vrátiť sa do bežného života je nepoľaviť v rehabilitácii.

Rehabilitácia sa musí začať okamžite a trvať potrebný čas.

Úspech závisí od typu a rozsahu NCMP a aj od spolupráce pacienta. Prvá fáza rehabilitácie podporuje zlepšenie pohybu pri nejakom ochrnutí alebo ťažkostiach s pohybom končatín. Postupne sa  môžu naučiť zvládať každodenné aktivity v bežnom živote. Umožní  hlavne pacientovi zachovať si mobilitu. Napríklad naučiť sa používať barly. Získať náhradné zručnosti, ako je písanie druhou rukou, obnoviť alebo zlepšiť schopnosť reči a písma. Dôležité je získať sebestačnosť v obliekaní, príprave jedla , hygiene a somoobslužných činnostiach.

Dôležité je polohovanie postihnutej končatiny a to spôsobom:

• Poloha na zdravom boku: hlava je na vankúši, ochrnuté rameno je vytiahnuté, celá horná končatina leží na vankúši, lakeť je vystretý, dlaň otočená nadol a prsty sú mierne pokrčené, chrbát je podopretý, zdravá dolná končatina vystretá, ochrnutá je s pokrčeným kolenom položená dopredu na mäkkom vankúši
• Pozor, pacienti po mozgovej príhode majú sklon „ignorovať“ postihnutú končatinu, čo zhoršuje obnovenie jej pohyblivosti (tzv. neglect syndróm).

Odporúča sa preto dodržiavať tieto zásady:

• Oslovujte pacienta a pristupujte k nemu vždy zo strany postihnutej končatiny
• Všetky predmety, ktoré môžu upútať pacientovu pozornosť, umiestnite na postihnutej strane
• Kŕmenie, podkladanie misy a iné úkony robte z postihnutej strany

Väčšinu pomôcok hradia zdravotná alebo sociálna poisťovňa. O vhodných možnostiach sa informujte u svojho lekára.

Záves hornej končatiny – prevencia bolestivého ramena (po ochrnutí končatina gravitačnou silou „vypadáva“ z kĺbového puzdra), vzniká čiastočné vykĺbenie, ktoré je veľmi bolestivé.

Zavesenie ochrnutej hornej končatiny chráni rameno pred vykĺbením.

Francúzska barla – pri miernom postihnutí dolnej končatiny, na zlepšenie stability

Chodúľ (pevný alebo štvorkolesový) pri výraznejšej poruche stability, podmienkou je dobrá funkcia oboch horných končatín

Mechanický vozík – ak pacient nezvládne chôdzu vôbec

Bandáž, ortéza – pri prepadávaní končatiny na postihnutej strane

Polohovacie dlahy na končatiny – prevencia spasticity a trvalého stuhnutia prstov, zápästia, členkov

Antidekubitný matrac – u imobilného pacienta ako prevencia preležanín

WC stolička, vaňová doska – pomoc pri hygiene