NEUROREHABILITÁCIA PO PORANENÍ HLAVY

Traumatické poranenia mozgu sú definované ako poškodenie mozgu v dôsledku vonkajších mechanických síl. Príkladom takýchto vonkajších síl je rýchle zrýchlenie alebo spomalenie, pád, výbuch či tlaková vlna  alebo bodné či strelné zranenie. Mnohé zranenia mozgu nie sú na prvý pohľad viditeľné, no následkom zranenia môže byť závažne dočasne alebo trvalé postihnutie (mozgu i celkových životných funkcií).

Traumatické poranenie mozgu (úrazový mechanizmus) patrí spolu s mozgovou mŕtvicou k ochoreniam, ktoré zanechávajú najhoršie následky. Na rozdiel od mŕtvice ale úrazy mozgu prichádzajú v každom veku. Obzvlášť rizikové sú úrazy mozgu u detí. Niekedy dochádza k zámene pojmov a „úraz hlavy“ charakterizuje nielen úraz napr. tváre, oka, zubov atď. ale i v širšom zmysle slova úraz mozgu.

Úrazy mozgu (angl. traumatic brain injury tj. traumatické poranenie mozgu) sa obvykle klasifikujú na základe závažnosti, anatomických rysov zranenia, a mechanizmu poškodenia (mechanizmu poškodzujúcej sily). Podľa mechanizmu sa rozdeľujú na uzavreté (neprenikajúce) a penetrujúce (prenikajúce), kedy predmet alebo mechanická sila prenikne cez kryt mozgu t.j. lebku a obaly mozgu.

Medzi najčastejšie príčiny úrazov mozgu patria nehody (pády, náhodné údery do hlavy, nárazy hlavou do pevných prekážok), dopravné nehody, úrazy na stavbách a pri športových aktivitách.  Úraz mozgu je napr. v USA je štatisticky najviac (28%) spôsobený pri nehodách motorových vozidiel úrazmi (údermi) hlavy z 20%, zásahom hlavy cudzím telesom v 19% , násilím v 11%, a úrazmi na nemotorových vozidlách (bicykle, kolieskové korčule,…) v 3%.  Pády resp. dopravné nehody na bicykloch a motocykloch sú celosvetovo hlavnými príčinami vážnych poranení mozgu. U detí vo veku dva až štyri roky sú najčastejšou príčinou poranení mozgu pády, zatiaľ čo u starších detí okrem pádov patria k najčastejším príčinám úrazy na bicykloch a autonehody. Smutnou štatistickou informáciou je, že treťou najčastejšou príčinou zranenia mozgu (údaj z USA) je úraz mozgu v dôsledku zneužívania detí. Nehody v domácnosti a na pracovisku sú ďalšou príčinou poranení hlavy resp. mozgu, doma sú najčastejšie rôzne „kutilské“ práce a v pracovnom procese obvykle najrôznejšie poruchy a havárie ťažkých mechanizmov a strojov.

Zranenia mozgu po úraze sú závislé na type zranenia (difúzne alebo fokálne) a závisia od časti mozgu, ktorá bola poškodená. Bezvedomie býva častejšie, ale trvá dlhšie pri úrazoch s poranením na ľavej strane mozgu, než pri tých so zranením na pravej. Symptómy sú vždy výrazne závislé na závažnosti zranenia a môžu sa veľmi rýchlo vyvíjať (napr. pacient s nerovnakými zrenicami môže za niekoľko minút upadnúť do bezvedomia a za niekoľko hodín zomrieť!).

Pri ľahkom až miernom úraze mozgu pacient môže zostať pri vedomí alebo môže stratiť vedomie len na veľmi krátky čas. Buď si stratu vedomia pacient ani okolie pacienta vôbec neuvedomí, ale pacient nadobudne vedomie po sekundách až niekoľkých minútach. Vtedy je veľmi zvádzajúce nevenovať zraneniu väčšiu pozornosť, na bezvedomie sa môže kedykoľvek opäť objaviť, preto každý úraz hlavy s bezvedomím patrí na pohotovosť a v prípade akýchkoľvek patologických príznakov pri vyšetrovaní pacienta je indikované zobrazovacie vyšetrenie mozgu (najčastejšie CT).

Iné príznaky

ľahkého zranenia mozgu zahŕňajú bolesti hlavy, vracanie, nevoľnosť, nedostatok koordinácie rúk a nôh, závraty, poruchy rovnováhy, rozmazané videnie alebo  pocit unaveného zraku, zvonenie v ušiach, pachuť v ústach, únava alebo letargia a zmeny v spánku. Kognitívne (rozumové) a emocionálne príznaky sú taktiež časté. Patria k ním zmeny nálady alebo správania, zmätenosť, problémy s pamäťou, koncentráciou, pozornosťou, alebo „ťažkopádnym“ myslením. Tieto „mierne“ symptómy môžu byť prítomný i v krátkom čase po  stredne ťažkom a ťažkom poranení mozgu. Po takzvanom lucídnom (pacient je pri vedomí) intervale ale pacient upadne do bezvedomia a je nutné ho urýchlenie transportovať do nemocnice záchrannou službou.

Osoba po závažnom úraze mozgu bude mať pravdepodobne neustupujúce bolesti hlavy, opakované vracanie, kŕče končatín (epileptický záchvat), neschopnosť prebudiť sa, rozšírenie jednej alebo oboch zorníc, ak bude pri vedomí, môže mať nezrozumiteľnú reč alebo vôbec nehovoriť (afázia), môže popisovať slabosť alebo necitlivosť v končatinách, stratu koordinácie, zmätenosť, nepokoj, môže byť agresívny a neusmerniteľný.

Úrazy mozgu často spôsobia i dlhodobejšie výpadky kognitívnych (rozumových) funkcii – zmeny nálady, apatia alebo naopak nekľud, impulzívne prejavy alebo naopak ťažkosti s uvažovaním, rozhodovaním a ťažkosti napr. pri učení alebo dlhodobejšej intelektuálne náročnej činnosti (čítanie dlhšieho textu, rozprávanie v cudzom jazyku, …).

Veľké percento ľudí, ktorí zomierajú v dôsledku poranenia mozgu nezomiera ihneď, ale až o mnoho dní až týždňov po úraze.  Primárne poranenia mozgu (tie, ktoré nastanú v okamihu úrazu) nie sú obvykle posúdené ako adekvátne zhoršeniu, ktoré nastalo.  Zhoršenie stavu, resp. smrť zraneného nastáva pravdepodobne v dôsledku ďalších, sekundárnych poškodení, ktoré vzniknú v mozgu ako následok poranenia.

Medzi najčastejšie primárne poranenia radíme:

• zlomeniny lebky
• kontuzia mozgu
• otras mozgu
• pomliaždenie mozgu
• poškodenie nervových vlákien
• nedostatočné okysličenie

Medzi najčastejšie sekundárne poranenia radíme:

• vnútrolebečné krvácanie (epidurálna, subdurálny hematóm)
• opuch mozgu
• zníženie okysličenie
• ischémia mozgového tkaniva zo zvýšenia vnútrolebečného tlaku alebo zlyhaní systémového tlaku.

V prípade poranenia mozgu, ako nesmierne komplikovaného orgánu spájajúceho milióny nervových buniek v presne zorganizovanom systéme sa spustí súbor bunkových procesov a tzv. biochemické kaskády. Tieto sekundárne procesy môžu dramaticky zhoršiť škody spôsobené primárnym zranením a zodpovedajú za vysoké percento úmrti a taktiež za dramaticky dlhé (a finančne extrémne náročné) liečebné pobyty v nemocniciach a rehablitačných zariadeniach. Preto i otázky príbuzných pacienta ohľadom prognózy prípadne dĺžky hospitalizácie alebo liečby nie je možné vždy jednoznačne zodpovedať.

Vzhľadom k tomu, že jednou z hlavných príčin poranení mozgu sú dopravné nehody, ich prevencia alebo minimalizácia ich následkov môžu významne znížiť výskyt a závažnosť zranení mozgu. Pri nehodách je možné minimalizovať následky najmä (zo strany vodičov resp. cestujúcich):

• používaním bezpečnostných pásov
• používaním bezpečnostných sedačiek pre deti
• používaním motocyklových a cyklistických heliem
• airbagmi

Najdôležitejšou informáciou ohľadom liečby pre úraz mozgu je tzv. časový faktor (v angličtine sa používa označenie „zlatá hodina“). V prípadoch i veľmi ľahkých úrazov hlavy sa často pacienti dostávajú do nemocnice resp. na pohotovosť príliš neskoro a následky ich zranenia sú tak zbytočne závažné. (Osobitným problémom bývajú dlhé čakacie doby na urgentných príjmoch nemocníc, preto je nutné úraz mozgu resp. hlavy avizovať už telefonicky na linku prvej pomoci, že sa môže jednať o poranenie mozgu – táto diagnóza má na urgentných príjmoch jednoznačnú prednosť pred bežným prechladnutím alebo mierne zvýšeným krvným tlakom!!!).

Pacienti s podozrením na poranenie mozgu obvykle ihneď po transporte na pohotovosť absolvujú interné a neurologické vyšetrenie, bezodkladne sa realizuje CT alebo MR vyšetrenie mozgu a podľa výsledkov sa stanoví ďalší postup. U závažnejších zranení je pravdepodobné, že liečenie bude prebiehať na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na neurochirurgickom oddelení (bez ohľadu na to, či je nutná operácia). Liečba závisí na zistených poraneniach a poškodení mozgu pacienta. V prípade poranenia tvárovej alebo bočnej časti hlavy veľmi často pacienta vyšetrujú i otorhinolaryngológovia, keďže jestvuje riziko poranenia uší, nosových dutín alebo krku. V prípade otvorených poranení s poškodením chrupu je často nutné realizovať i rôzne stomatologické resp. stomatochirurgické zákroky.

V akútnom štádiu je však primárnym cieľom zdravotníckeho personálu stabilizácia pacienta a prevencia ďalšieho zranenia, pretože veľmi často je možné tou to stabilizáciou zastaviť ďalší rozvoj tzv. sekundárnych poškodení. Primárne poranenia sa ošetria bezprostredne po stabilizácii pacienta. Neoddeliteľnou súčasťou lekárskej starostlivosti je pri zraneniach mozgu rehabilitácia. Včasná a aktívna rehabilitácia zameraná na zlepšovanie rôznych funkcií ako je reč a jazyk, pamäť, pozornosť a pohyb, podporuje ich spontánne zlepšenie. Preto je dôležité ju nepodceňovať, môže sa veľmi významne podieľať jednak na procese uzdravovania a taktiež na tom, aby úraz zanechal minimálne trvalé následky.

Akútna fáza liečby

V akútnej fáze liečby riešia lekári bezprostredné poškodenie mozgu a súvisiacich štruktúr. Pri prenikajúcich (penetrujucich) poraneniach, rozsiahlych krvácaniach alebo pri postupnom zhoršovaní stavu pacienta (porucha vedomia, patologické neurologické príznaky) sa realizuje operačný výkon urgentne. Ak je stav pacienta stabilizovaný, je možné operačný výkon odložiť, kým sa nepripraví pacient čo najdokonalejšie na operáciu (kompenzácia prípadných strát krvi, úprava krvného tlaku, parametrov zrážanlivosti, iónovej rovnováhy, v prípade infekcie podanie antibiotík apod.). Stav pacienta sa kontinuálne monitoruje jednak prístrojmi, jednak intenzívnou starostlivosťou lekárov (pacient s poranením mozgu je vždy umiestnený na jednotku intenzívnej starostlivosti, prípadne na oddelenie akútnej medicíny a resuscitácie).

Chronická fáza liečby

Po stabilizácii stavu, po nevyhnutných operáciách a prípadnom zlepšení celkového stavu môže pokračovať druhá, chronická fáza liečby. Tá zahŕňa jednak pokračovanie v nastavených liečebných postupoch (infúzie, podávanie perorálnych liekov, výživa, hydratácia) a jednak z intenzívnej rehabilitácie a podpornej liečby. V tejto fáze sú do liečebného procesu zapojení lekári a odborníci z mnohých ďalších profesií. Pri liečbe spolupracujú často chirurgovia, internisti, intenzivisti (anesteziológovia), neurológovia, logopédi, fyzioterapeuti, ergoterapeuti a mnohí ďalší. Od spolupráce a ochoty pacienta veľmi často závisí úspech tejto časti liečby. Okrem tzv. asistovanej rehabilitácie priebeh rekonvalescencie ovplyvní najviac pacient sám, ak je schopný cvičiť a trénovať podľa inštrukcii odborníkov (za hospitalizácie ale i po prepustení).

Väčšina poranení mozgu, ak sú skôr ľahkého až stredne ťažkého charakteru, nespôsobujú trvalé následky ani dlhodobejšie zdravotné postihnutie. Menšie percento (najmä ťažkých a mnohopočetných) poranení mozgu má tendenciu zanechať závažné, dlhotrvajúce zdravotné postihnutie. Trvalé následky sa vyskytujú v 10% ľahkých zranení, 66% stredne ťažkých zranení a pri 100% ťažkých zranení. Pritom i u najľahších zranení bývajú príznaky prítomné priemerne 3 týždne po úraze.