Rehabilitácia detí a dospelých

Detská mozgová obrna (DMO), je  súhrn príznakov, ktoré vznikajú následkom poškodenia nezrelého mozgového tkaniva, či už v období počas tehotenstva, počas pôrodu, alebo v bezprostrednom období po narodení.

Táto diagnóza je stanovená prevažne u detí predčasne narodených, alebo u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Príčinou DMO môže byť množstvo faktorov už počas vnútromaternicového vývinu, alebo počas pôrodu alebo v bezprostrednom popôrodnom období. Počas tehotenstva sú rizikovými faktormi pre DMO najmä infekcia matky, porucha funkcie placenty, rôzne chronické ochorenia matky, ale aj viacpočetné tehotenstvo, menej často geneticky podmienené syndrómy. Počas pôrodu a v krátkom období po narodení predstavuje riziko dlhotrvajúci pôrod, zhoršená adaptácia po narodení – ťažkosti s dýchaním, pridružené infekčné ochorenie, ale aj porucha príjmu potravy, silná žltačka a pod.

DMO sa prejavuje už vo včasnom veku ako poruchy vývoja hybnosti, poruchy zraku a sluchu, obmedzenie mentálnych schopností, poruchy správania, ale aj záchvatové epileptické stavy. Z rôznorodosti prejavov a ťažkostí spojených s touto diagnózou vyplýva potreba multidisciplinárnej starostlivosti, čo vyžaduje spoluprácu detského neurológa, psychológa, logopéda, ortopéda a rehabilitačného pracovníka.

Najdôležitejšou súčasťou liečby je včasná a správna rehabilitácia.

V závislosti od mechanizmu aj sily úrazového deja môžu mať poranenia rôzny charakter – od povrchového poranenia hlavy, po zlomeninu lebečných kostí často spojenú so zakrvácaním do mozgu.

Zakrvácanie môže byť lokalizované pod alebo nad mozgové obaly ( tzv. subdurálne a epidurálne krvácanie, traumatické subarachnoidálne krvácanie ). Vzniknutý hematóm spôsobuje tlak na mozgové tkanivo a tým aj jeho poškodenie. Pri pomliaždení mozgového tkaniva hovoríme o tzv. kontúznom poranení. Veľmi často sa uvedené krvácania vyskytujú aj združene.

Jedným z typov traumatického postihnutia mozgu je difúzna axonálne poškodenie spôsobené prerušením nervových výbežkov ale aj drobných ciev v mozgu. Pri ľahkom mozgovom poranení sa prejavuje ako otras mozgu, v ťažkých prípadoch vedie z rozsiahlemu poškodeniu mozgu s opuchom a dlhodobým bezvedomím.

Následky poranenia hlavy a mozgu závisia od rozsahu poškodenia mozgového tkaniva. Ťažké traumy môžu vyústiť do  vegetatívneho stavu v podobe vigilnej kómy, poruchy hybnosti, poúrazovej epilepsie, psychických zmien v podobe poruchy intelektu (demencia, zmeny nálady , bolestí hlavy, porúch spánku.

Mozgový infarkt vzniká ako následok uzáveru prívodnej tepny do mozgu, čo spôsobí nedostatok prísunu okysličenej krvi a následne vznik infarktového ložiska.

Príznaky sa objavujú veľmi rýchlo – v závislosti od lokalizácie infarktu sa jedná o motorické symptómy v podobe oslabenia jednej strany tela,  poruchy reči (jednak porucha výslovnosti ,ale aj vyjadrovania a pochopenia reči – tzv. afázia ), poruchy zraku v podobe výpadku zorného poľa, dvojité videnie, poruchy prehĺtania, poruchy citlivosti a koordinácie.

Pri mozgovom krvácaní je klinický stav často dramatickejší – v úvode je často prítomná bolesť hlavy, pri veľkých krvácaniach sa už v úvode objavuje aj porucha vedomia. Ďalšie symptómy závisia od lokalizácie krvácania a môžu sa prejavovať identickými ťažkosťami ako u mozgového infarktu.

Kľúčovú úlohu zohráva včasná liečba – v prípade mozgového infarktu obnovenie  prietoku krvi  (tzv. rekanalizácia uzavretej tepny) , čo je v súčasnej dobe možné dosiahnuť jednak podávaním látok, ktoré majú trombus rozpustiť, alebo mechanicky odstrániť ( tzv. endovaskulárny výkon ).

Následná starostlivosť o pacientov po mozgovom infarkte či krvácaní vyžaduje multidiscplinárny prístup v podobe neurológa, logopéda, internistu ako aj rehabilitačného lekára s tímom fyzioterapeutov. Veľmi prínosnou doplnkovou liečbou je hyperbarická oxygenoterapia.

Jednoznačne platí, že včasná a intenzívna rehabilitácia vrátane logopedickej starostlivosti je nevyhnutná pre úpravu a obnovenie funkcií mozgu.

Poranenia miechy predstavujú vzhľadom k rozsahu  často trvalého postihnutia závažný medicínsky a psychosociálny problém.

Asi polovica úrazov hlavy je spojená aj s úrazom miechy. Najčastejšou príčinou sú dopravné nehody, rizikové športy a pracovné úrazy. U starších ľudí vzhľadom k fragilite stavcov k poškodeniu miechy môže viesť aj banálny pád, alebo nevhodný pohyb.

Klinický obraz závisí od lokalizácie a typu poranenia. V prípade poranenia krčnej miechy sa objavuje slabosť horných aj dolných končatín, ak je oblasť poškodenia nad úrovňou 5. krčného stavca dochádza aj k obrne dýchania. Poranenie  hrudnej miechy vedie v obrne dolných končatín s postupne sa rozvíjajúcou spasticitou (extrémne zvýšené svalové napätie). Pri poškodení v oblasti hrudno-driekového prechodu sa objavuje slabosť dolných končatín s nízkym svalovým tonusom. Typickým prejavom je aj postihnutie análneho a močového zvierača, u mužov sa objavuje erektilná dysfunkcia.

Závažnou komplikáciou spolu s infekciami močových ciest sú dekubity, najmä v akútnej fáze tzv. miechového šoku, ďalej hlboké žilové trombózy s rizikom embolizácie do pľúcnych tepien, porucha autoregulácie srdcovocievneho aparátu (náhly pokles kvného tlaku pri vertikalizácii, zmeny frekvencie srdca, bolesti hlavy a pod.)

Mimoriadne dôležitú úlohu predstavuje v daných prípadoch komplexná intenzívna rehabilitácia s cieľom znížiť spasticitu, urologická edukácia ohľadom zvládania močovej a erektilnej dysfunkcie, dohľad neurológa ohľadom vedenia symptomatickej farmakoterapie.

Do tejto skupiny radíme skupinu ochorení motorického neurónu ( tzv. motor neuron disease ) – závažné progresívne ochorenie charakterizované stratou mozgových aj miechových nervových buniek. Priebeh je variabilný, najčastejšie začína oslabeným koncových častí končatín ( neobratnosť rúk, prepadávanie nohy ), alebo slabosťou šijového svalstva s prepadávaním hlavy, prípadne poruchami prehĺtania. Postupne dochádza k ubúdaniu svalovej hmoty čo vedie aj k dychovým problémom.

Diagnostika si vyžaduje erudovaného neurológa, liečba ochorenia pozostáva z podávania liekov, ktoré by mali oddialiť progresívnu stratu svalovej hmoty a rehabilitácie vrátane dychovej gymnastiky.

Poškodenie nervových pletencov (tzv. lézia plexus brachialis na hornej končatine a plexus lumbosacralis na dolnej končatine) sa prejavujú slabosťou postihnutej končatiny s ubúdaním svalstva, poruchami citlivosti, prípadne bolesťou. Najčastejšou príčinou sú úrazy (aj u novorodencov po pôrode), zlomeniny aj vykĺbenia  v oblasti ramenného či bedrového kĺbu, stavy po ožarovaní.

Poškodenie jednotlivých nervov hornej aj dolnej končatiny sa prejavuje výpadkom funkcie svalovej skupiny, ktorú daný nerv zásobuje. Príčiny sú rôznorodé, taktiež presná diagnostika je v rukách skúseného neurológa, liečba spočíva v obnovení funkcie nervu (v niektorých prípadoch je nevyhnutné aj operačné riešenie) a inervovaných svalových skupín, čo zabezpečí adekvátne vedená rehabilitácia.

Roztrúsená skleróza (sclerosis multiplex) je ochorenie centrálneho nervového systému, charakterizované tvorbou zápalových ložísk v mozgu a mieche s deštrukciou tzv. myelínových obalov nervových vláken. Klinický obraz môže byť veľmi rôznorodý, čo vystihuje aj samotný názov choroby – porucha hybnosti, citlivosti, porucha zraku, mentálnej výkonnosti atď. S narastajúcim počtom zápalových ložísk dochádza k progresívnemu zneschopneniu pacienta v podobe zhoršovania chôdze, jemnej motoriky, zlyhávanie v sebaobslužných činnostiach, zhoršovaniu mentálnej výkonnosti.

Základným pilierom úspešnej liečby je adekvátna imunomodulačná terapia pod vedením skúseného neurológa a dlhodobá, pravidelná rehabilitácia a psychoterapia.

Meningitída je zápalové ochorenie mozgových obalov prejavujúce sa horúčkou a tzv. meningeálnym syndrómom ( bolesti hlavy, stuhnutosť šije, svetloplachosť ). Často je spolu s mozgovými obalmi postihnutá aj priľahlá časť mozgu – potom hovoríme o meningoencefalitíde.

Pôvodcom môžu byť baktérie, ktoré vyvolávajú hnisavý zápal. Priebeh ochorenia je zvyčajne veľmi rýchly a u približne 20% pacientov aj napriek optimálnej liečbe vedie k smrti. Baktéria sa do nervového systému dostáva buď krvnou cestou ( tzv. primárne neuroinfekcie ) alebo postupuje z infekčného ložiska v ľudskom tele ( napr. hnisavý zápal stredného ucha, prínosových dutín, stavca a pod.).

Zdrojom infekcie môže byť aj vonkajšie prostredie pri otvorených úrazoch hlavy a tváre.  Zvláštnu skupinu tvoria tzv. shuntové meningitídy – infekcia shuntu ( skratu ) ktorý sa implantuje do mozgu pri hydrocefale. Veľmi rizikovú skupinu predstavujú ľudia s oslabenou imunitou a to hlavne nedonosené deti, onkologickí pacienti a starší jedinci.

Z vírusových zápalov mozgu a mozgových obalov sú najčastejším pôvodcom respiračné vírusy a  v našich zemepisných podmienkach aj vírus kliešťovej encefalitídy. Vďaka očkovaniu sa podarilo eliminovať zápalové komplikácie nervového systému u vírusov spôsobujúcich osýpky, rubeolu či mumps.

Komplikácie a následky prekonaných infekcií  sú časté a závažné. U detí je to psychomotorická retardácia, epilepsia, poškodenie periférnych nervov. U dospelých demencia, poruchy správania, parkinsonské syndrómy či paralýzy rôzneho druhu.

Tvoria rozmanitú skupinu porúch periférnych nervov. Prejavujú sa postupujúcou končatinovou slabosťou, úbytkom svalovej hmoty, poruchou citlivosti a často veľmi nepríjemnými pocitmi spojenými s tzv. neuropatickou bolesťou – pálenie, brnenie, mravenčenie, ktoré sú subjektívne veľmi zle vnímané a tolerované. Najčastejšou príčinou poškodenia periférnych nervov sú v našich podmienkach metabolické poruchy  – najmä cukrovka a toxický vplyv alkoholu. Poškodenie periférneho nervového systému môže byť aj zápalového pôvodu, ďalej spôsobené otravou ťažkými kovmi, alebo u onkologických pacientov jednak ako vedľajší prejav samotného malígneho ochorenia (tzv. paraneoplastické polyneuropatie ) alebo toxickým vplyvom chemoterapie.

Liečba je komplexná, spočívajúca v odstránení alebo minimalizácii vplyvu činiteľa spôsobujúceho poškodenie nervov, farmakologickou kontrolou neuropatickej bolesti a intenzívnou rehabilitáciou.